V ČLÁNKU
- Najdôležitejšie v skratke
- Čo sa deje v tepne
- Kto má vyššie riziko
- Ochorenie môže prebiehať bez typickej bolesti
- Typická bolesť pri chôdzi – intermitentná klaudikácia
- Nie každá bolesť nohy je z tepien
- Kedy má zmysel cievne vyšetrenie
- Čo si zapísať pred prvým angiologickým vyšetrením
- Varovné príznaky chronicky ohrozenej končatiny
- Akútne nedokrvenie: pamätajte na „6 P“
- Neskúšajte prekrvenie teplom ani masážou
- Kedy požadovať akútnu kontrolu angiológa
- Ako sa diagnóza potvrdzuje
- Štádiá ochorenia podľa Fontaina
- Dva rovnocenné ciele liečby
- Základná liečba
- Ako vyzerá tréning chôdze
- Kedy sa zvažuje obnovenie prietoku
- Po zákroku liečba nekončí
- Otázky, ktoré sa oplatí položiť lekárovi
- Najdôležitejšia prevencia je systémová
- Denná starostlivosť o chodidlo
- Ako začať s chôdzou bezpečne
Ochorenie periférnych artérií je v drvivej väčšine prípadov spôsobené aterosklerózou – ukladaním tukových čiastočiek, cholesterolu v stenách tepien a zápalom výstelky artérií. Zriedkavo sú príčinou autoimunitné ochorenia, vystavenie tela radiácii či úrazy. Zúžené alebo uzavreté tepny privádzajú menej krvi, tým aj kyslíka a výživy do tkanív končatín, ktoré sú nedokrvené. Pri presiahnutí určitej hranice to vedie k rozvoju bolesti v postihnutej končatine. Bolesť prinúti pacienta končatinu prestať zaťažovať a po krátkom oddychu bolesť mizne. Tieto príznaky sa dokola opakujú a postupne sa bolesť objavuje stále skôr (napríklad klesá vzdialenosť, ktorú pacient bez oddychu prejde). Takéto bolesti nazývame odborne klaudikačné bolesti. Vo vysokom štádiu ochorenia môžu byť bolesti aj v pokoji. Ochorenie sa prejavuje predovšetkým na dolných končatinách vzhľadom na dlhý priebeh tepien s množstvom rozvetvení, kde krv prúdi turbulentne, čo preťažuje cievnu výstelku a urýchľuje aterosklerózu. Tiež na to vplýva gravitácia a hydrostatický tlak. Horné končatiny môžu byť postihnuté tiež, ale odhaduje sa, že až 40-násobne menej často. V situácii, keď sa bolesť dostaví náhle, je nezvyčajne silná, až na nevydržanie, končatina postupne začína blednúť, stráca sa citlivosť a nie je hmatný pulz na periférii, treba myslieť na vážnu komplikáciu – akútnu končatinovú ischémiu. Vzniká pri úplnom uzávere väčšej tepny a hrozí odumretím postihnutej končatiny a invalidizáciou pacienta. [1–8]
V bežnej reči sa používa aj názov „ochorenie periférnych ciev“. Tento pojem je širší a môže zahŕňať aj žilové ochorenia. Tento článok sa sústreďuje na aterosklerotické ochorenie periférnych artérií dolných končatín. Nejde teda o kŕčové žily ani hlbokú žilovú trombózu. Presné rozlíšenie je dôležité, pretože liečba ochorenia artérií a žíl je odlišná. [1–8]
Najdôležitejšie v skratke
| 1 | Opakovaná svalová bolesť, kŕč alebo únava pri chôdzi, ktorá po krátkom odpočinku ustúpi, je klasický prejav nedostatočného prekrvenia – intermitentná klaudikácia. [1–8] |
| 2 | Ochorenie periférnych artérií nie je iba problém nôh. Je markerom aterosklerózy v celom tele a zvyšuje riziko infarktu a cievnej mozgovej príhody. [1–8] |
| 3 | Náhle studená, bledá, veľmi bolestivá, necitlivá alebo slabá končatina je urgentný stav. Pokojová bolesť alebo nehojaca sa rana vyžaduje rýchle cievne vyšetrenie. [1–9] |
Čo sa deje v tepne
Pri ateroskleróze sa v stene tepny, ktorej výstelka (endotel) je poškodená napríklad vplyvom vysokého krvného tlaku a je výrazne priepustnejšia, postupne vytvára plát. Ten z veľkej časti pozostáva z tukových čiastočiek, cholesterolu, vápnika a zápalových buniek (penové bunky). Priesvit cievy sa zužuje a pri námahe nemusí prúdiť do svalov dostatok kyslíka. V pokoji môže byť prietok ešte postačujúci, preto sa príznaky objavia až pri chôdzi. Ak je ochorenie pokročilé, k nedokrveniu môže dôjsť aj v pokoji. Ďalším prejavom pokročilého ochorenia sú spontánne alebo poranením vznikajúce nehojace sa rany. V najhoršom prípade môže určitá časť končatiny odumrieť; zväčša ide o distálnu časť končatiny (jeden alebo viaceré prsty). [1–8]
Rovnaký proces môže súčasne prebiehať v koronárnych a mozgových tepnách. Preto diagnóza mení pohľad na celkové kardiovaskulárne riziko: cieľom liečby nie je iba zlepšiť chôdzu, ale aj predchádzať infarktu, mozgovej príhode a predčasnému úmrtiu. [1–8]
Kto má vyššie riziko
| Rizikový faktor | Prečo je dôležitý |
| Fajčenie a nikotín | Patria medzi najsilnejšie rizikové faktory. Zhoršuje funkciu ciev, podporuje tvorbu plátov a zvyšuje riziko amputácie aj kardiovaskulárnych komplikácií. [1–8] |
| Diabetes | Urýchľuje aterosklerózu, poškodzuje drobné cievy a nervy a zhoršuje hojenie rán. [1–8] |
| Vyšší vek | Riziko rastie s vekom, ale ochorenie sa môže objaviť skôr pri fajčení, diabete alebo genetickej záťaži. [1–8] |
| Vysoký tlak a cholesterol | Dlhodobé poškodzovanie steny tepien urýchľuje aterosklerózu v nohách, srdci aj mozgu. [1–8] |
| Ochorenie obličiek | Chronické ochorenie obličiek je spojené s vyšším výskytom a horšou prognózou; tepny môžu byť aj výrazne kalcifikované. [1–3, 7] |
| Obezita a málo pohybu | Súvisia s diabetom, vysokým krvným tlakom a horšou kondíciou. Neaktivita zároveň znižuje toleranciu chôdze. [1–8] |
| Iné aterosklerotické ochorenie | Infarkt myokardu, angina pectoris, cievna mozgová príhoda, ochorenie krčných tepien alebo aneuryzma zvyšujú pravdepodobnosť postihnutia končatín. [1–8] |
| Rodinná a osobná anamnéza | Včasný výskyt aterosklerózy v rodine alebo predchádzajúci cievny zákrok sú dôležitou informáciou pre lekára. [1–3, 7] |
| Ďalšie faktory | Syndróm spánkového apnoe, abúzus alkoholu, autoimunitné ochorenia |
Ochorenie môže prebiehať bez typickej bolesti
Mnohí ľudia nechodia dostatočne rýchlo alebo ďaleko na to, aby sa typická klaudikácia prejavila. Iní majú netypickú únavu, spomaľovanie chôdze alebo bolesť pripisovanú chrbtici, kĺbom či veku. Pri diabete môže neuropatia bolesť tlmiť. Neprítomnosť typickej bolesti preto nevylučuje ochorenie. [1–8]
- človek prestáva chodiť na dlhšie vzdialenosti a neuvedomí si, že aktivitu prispôsobil ťažkostiam; [1–8]
- jedna noha sa unaví skôr, ale bolesť nie je výrazná; [1–8]
- chodidlo je chladnejšie, koža je lesklá, ochlpenie redne alebo nechty rastú pomaly; [4–8]
- drobná rana sa hojí pomaly alebo sa opakovane vracia; [1–8]
- u človeka s diabetom môže byť rana bezbolestná pre poruchu citlivosti. [1–8]
| Artérie verzus žily Arteriálne ochorenie znamená nedostatočný prítok krvi do končatiny. Žilové ochorenie znamená problém s návratom krvi späť k srdcu. Kŕčové žily, žilová trombóza a chronický žilový opuch majú inú diagnostiku a liečbu. Kompresné pančuchy, ktoré pomáhajú pri niektorých žilových problémoch, môžu byť pri ťažkom arteriálnom nedokrvení nevhodné alebo nebezpečné; používajú sa až po cievnom posúdení. [1–3, 6–8] |
Artérie verzus žily
Arteriálne ochorenie znamená nedostatočný prítok krvi do končatiny. Žilové ochorenie znamená problém s návratom krvi späť k srdcu. Kŕčové žily, žilová trombóza a chronický žilový opuch majú inú diagnostiku a liečbu. Kompresné pančuchy, ktoré pomáhajú pri niektorých žilových problémoch, môžu byť pri ťažkom arteriálnom nedokrvení nevhodné alebo nebezpečné; používajú sa až po cievnom posúdení. [1–3, 6–8]
Praktický krok
- Pri najbližšej prechádzke si všimnite, po akej vzdialenosti vznikne bolesť, kde presne ju cítite a ako rýchlo po zastavení ustúpi.
- Ak máte diabetes, denne si skontrolujte celé chodidlo vrátane medziprstov a používajte vhodnú obuv. Dbajte o prísnu kontrolu krvného tlaku a hladiny cholesterolu v krvi režimovými opatreniami alebo pravidelným užívaním liekov podľa odporúčania lekára.
- Ak fajčíte, požiadajte o konkrétnu pomoc s odvykaním – ukončenie fajčenia patrí medzi najdôležitejšie kroky pre končatinu aj srdce. Znížte príjem alkoholu na minimum.
Typická bolesť pri chôdzi – intermitentná klaudikácia
Klaudikácia je opakovateľná nepríjemná svalová kŕčovitá bolesť, ťažoba alebo únava, ktorá vznikne pri určitej intenzite či trvaní chôdze a po zastavení v priebehu niekoľkých minút ustúpi. Pri ďalšej chôdzi sa zvyčajne objaví znova. Časom sa dĺžka vzdialenosti, ktorú možno bez bolesti prejsť, klesá. Miesto ťažkostí môže napovedať, v ktorej časti tepnového systému je významné zúženie. [1–8]
| Miesto ťažkostí | Možná súvislosť |
| Lýtko | Najčastejší typ. Môže súvisieť so zúžením tepien v stehne alebo za kolenom. [1–8] |
| Stehno alebo sedacia oblasť | Môže upozorniť na vyššie uložené postihnutie panvových alebo brušných tepien. [1–8] |
| Chodidlo | Môže súvisieť s postihnutím menších tepien predkolenia a chodidla, častejšie pri diabete alebo ochorení obličiek. [1–3, 7] |
| Obe nohy | Zúženie ciev môže byť obojstranné, intenzita sa môže líšiť. [1–8] |
| Netypická únava alebo spomalenie | Ochorenie môže byť prítomné aj bez klasických bolestí, najmä pri nízkej fyzickej aktivite alebo neuropatii. [1–8] |
Nie každá bolesť nohy je z tepien
Bolesť z chrbtice, nervov, kĺbov alebo žíl môže vyzerať podobne. Pri neurogénnej klaudikácii môže úľavu priniesť predklon alebo sadnutie, bolesť nemusí ustúpiť iba zastavením. Žilové ťažkosti často sprevádza opuch, pocit ťažkých nôh a zhoršenie pri dlhom státí. Diagnózu nemožno bezpečne určiť iba podľa pocitu; dôležité je fyzikálne vyšetrenie a meranie členkovo-ramenného indexu. [1–8]
Kedy má zmysel cievne vyšetrenie
- pri opakovanej bolesti, kŕči alebo únave v lýtku, stehne či sedacej oblasti počas chôdze; [1–8]
- pri pokojovej bolesti chodidla, najmä v noci, alebo pri potrebe spúšťať nohu z postele; [1–8]
- pri nehojacej sa rane, prechodnom modraní prstov, [1–8]
- pri rozdielnej teplote nôh, slabom pulze, rýchlej únave jednej končatiny alebo významnom rizikovom profile; [1–8]
- pred nasadením silnej kompresie, ak je podozrenie na nedostatočné arteriálne prekrvenie. [1–3, 6, 7]
Čo si zapísať pred prvým angiologickým vyšetrením
| Údaj | Príklad |
| Miesto a charakter | Lýtko, stehno, sedacia oblasť alebo chodidlo; kŕč, tlak, pálenie, únava či slabosť. |
| Spúšťač | Koľko minút alebo metrov prejdete, či je horšie tempo, kopec alebo schody. |
| Úľava | Ako rýchlo po zastavení ťažkosť ustúpi a či pomáha aj predklon alebo zmena polohy. |
| Vývoj | Či sa vzdialenosť skracuje, bolesť vzniká v pokoji alebo pribudla rana. |
| Rana | Kedy vznikla, fotografie vývoja, výtok, zápach, začervenanie a teplota. |
| Riziká a lieky | Fajčenie, diabetes, vysoký krvný tlak, vysoká hladina cholesterolu, ochorenie obličiek, prekonaný infarkt myokardu/CMP a aktuálne užívané lieky. |
Varovné príznaky chronicky ohrozenej končatiny
Pokojová bolesť, nehojaca sa rana alebo odumieranie tkaniva môžu znamenať chronické končatinu ohrozujúce nedokrvenie. Ide o pokročilý stav, ktorý vyžaduje rýchle cievne posúdenie a často obnovenie prietoku krvi. Čakanie na spontánne zahojenie zvyšuje riziko infekcie a amputácie končatiny. [1–8]
- bolesť prednej časti chodidla alebo prstov v pokoji, často horšia v noci; [1–8]
- úľava po spustení nohy z postele alebo po postavení; [1–8]
- rana na prste, päte alebo boku chodidla, ktorá sa nezmenšuje alebo sa zhoršuje napriek liečbe. [1–8]
- sčernanie prsta, odumretie tkaniva, zápach, hnis alebo šíriace sa začervenanie; [1–8]
- výrazne chladné chodidlo, slabý pulz a zmena farby kože. [1–8]
Nehojaca sa rana – nečakajte
- Pri diabete, známom cievnom ochorení alebo slabom prekrvení kontaktujte zdravotníka pri každej novej rane, pľuzgieri alebo otlaku.
- Pri černaní, hnisaní, zápachu, horúčke, šíriacom sa začervenaní alebo rýchlom zhoršení vyhľadajte pomoc bezodkladne.
- Ranu neošetrujte agresívnymi chemikáliami, neodstraňujte si doma odumreté tkanivo a nepoužívajte vyhrievaciu podložku.
Akútne nedokrvenie: pamätajte na „6 P“
| Znak | Čo znamená |
| Pain – bolesť | Náhla, silná, často nevydržateľná bolesť končatiny. [1, 2, 7, 8] |
| Pallor – bledosť | Končatina je bledá alebo mramorovaná. [1, 2, 7, 8] |
| Pulselessness – chýbajúci pulz | Pulz môže byť nehmatný, ale laik nemá strácať čas jeho opakovaným hľadaním. [1, 2, 7, 8] |
| Paresthesia – porucha citlivosti | Mravčenie, necitlivosť alebo zmenené vnímanie dotyku. [1, 2, 7, 8] |
| Paralysis – slabosť | Ťažkosti s pohybom prstov alebo celej končatiny sú závažným znakom. [1, 2, 7, 8] |
| Poikilothermia – chlad | Končatina je nápadne chladnejšia než druhá. [1, 2, 7, 8] |
Náhle nedokrvenie končatiny – volajte 155 alebo 112
- náhla silná bolesť v nohe alebo ruke, ktorá je iná než bežná bolesť pri chôdzi;
- končatina je bledá alebo mramorovaná, nápadne chladná alebo prestanete cítiť pulz;
- strata citlivosti, mravčenie, slabosť alebo nemožnosť hýbať prstami či celou končatinou;
- príznaky vznikli náhle po poruche rytmu, zákroku alebo bez jasnej príčiny.
Pri podozrení na akútne nedokrvenie končatiny volajte záchranku a snažte sa v pokoji počkať na prevoz do nemocnice. Neužívajte žiadne lieky proti zrážaniu krvi, či analgetiká charakteru nesteroidných antiflogistík a nesnažte sa svojpomocne dostať do najbližšej nemocnice, nemusí tam totiž byť angiologické pracovisko schopné vás ošetriť. [1, 2, 7–9]
Neskúšajte prekrvenie teplom ani masážou
Chladné alebo necitlivé chodidlo nezahrievajte termoforom, horúcou vodou ani vyhrievacou podložkou. Pri zníženej citlivosti hrozí popálenie a pri akútnom nedokrvení nesmie domáce opatrenie oddialiť odbornú pomoc. [1–3, 7, 8]
Kedy požadovať akútnu kontrolu angiológa
- ak sa vzdialenosť do vzniku bolesti v priebehu dní alebo týždňov zreteľne skracuje; [1–8]
- ak vznikne nová pokojová bolesť, najmä v chodidle alebo prstoch a v noci; [1–8]
- ak sa objaví pľuzgier, otlak, prasklina alebo rana, ktorá sa nehojí, najmä pri diabete; [1–8]
- ak rana v procese liečby začne zapáchať či hnisať alebo sa pridá horúčka; [1–8]
- ak po predchádzajúcom stente alebo bypasse náhle pribudne bolesť, chlad alebo zmena farby končatiny. [1–3, 7, 8]
Ako sa diagnóza potvrdzuje
Lekár sa pýta na charakter ťažkostí, rizikové faktory a predchádzajúce kardiovaskulárne ochorenia. Vyšetrí kožu, teplotu končatiny, pozorne posúdi prítomnosť poranení. Posúdi tiež silu pulzácií na oboch končatinách a odmeria členkovo-ramenný index (ABI). Pri cukrovke alebo ochorení obličiek môžu byť tepny dolných končatín stuhnuté a výsledok môže byť falošne negatívny; vtedy preferujeme prstovo-ramenný index (TBI). Pri nejasnostiach je možné realizovať záťažový ABI alebo meranie transkutánneho parciálneho tlaku kyslíka v končatine. Pri potvrdení podozrenia sa realizuje duplexná ultrasonografia na posúdenie presného miesta a závažnosti stenózy; ďalšie špecializované vyšetrenia sa realizujú pri pokročilých stavoch pred plánovaním invazívnych procedúr. [1–8]
| Vyšetrenie | Na čo slúži |
| ABI/ABPI – členkovo-ramenný index | Porovnáva systolický tlak na členku a ramene. Nízka hodnota pod 0,9 podporuje diagnózu; výsledok pod 0,4 a nižší môže naznačovať uzáver tepny. Výsledok musí interpretovať zdravotník v kontexte príznakov. [1–8] |
| TBI – prstovo-ramenný index | Meria pomer tlaku na palci nohy a ramene a je užitočný, keď sú tepny na členku pre kalcifikáciu zle stlačiteľné, napríklad pri diabete alebo CKD (chronické ochorenie obličiek). Hodnoty pod 0,7 poukazujú na PAO. [1–3, 7] |
| Záťažové ABI | Meranie po chôdzi na páse môže odhaliť pokles tlaku pri typických ťažkostiach a normálnom pokojovom ABI. [1–3, 5–7] |
| Transkutánny parciálny tlak kyslíka | Ide o neinvazívnu vyšetrovaciu metódu, ktorá meria cez kožu množstvo kyslíka prechádzajúceho z kapilárneho riečiska do tkanív. Sonda sa prikladá na prvú predpriehlavkovú kosť. |
| Duplexný ultrazvuk | Zobrazuje prietok a miesto zúženia bez ionizujúceho žiarenia; často je prvým zobrazovacím testom. [1–8] |
| Posúdenie prítomných rán – Wifi | W (wound, rana): 0 žiadna rana; I malý povrchový vred; II hlboký vred odhaľujúci kosť; III rozsiahla gangréna celej nohy. I (ischémia): 0 žiadna: ABI nad 0,8; I ľahká: ABI 0,60 – 0,79; stredne ťažká: ABI 0,40 – 0,59; kritická: ABI pod 0,39. fI (infekcia): 0- bez infekcie, I – mierna lokálna infekcia, II stredne ťažká infekcia, III systémová infekcia. |
| CT alebo MR angiografia | Podrobnejšie mapuje tepny pred eventuálnym plánovaným zákrokom; výber závisí od funkcie obličiek, prítomnosti kalcifikácií v tepnách, alergie pacienta na kontrastné látky a dostupnosti. [1–3, 6–8] |
| Katétrová angiografia | Ide o invazívne zobrazenie, ktoré sa realizuje počas perkutánneho katetrizačného intervenčného výkonu. [1–3, 7] |
Štádiá ochorenia podľa Fontaina
| Štádium | Zjednodušené vysvetlenie |
| Bez príznakov alebo atypické príznaky | Objektívne zúženie je prítomné, ale človek nemá klasickú klaudikáciu alebo svoju aktivitu výrazne obmedzil. [1–8] |
| Chronické symptomatické ochorenie | Najčastejšie klaudikácia alebo iné námahové ťažkosti, ktoré obmedzujú chôdzu a kvalitu života. IIa štádium pri tolerancii chôdze nad 200 metrov, IIb štádium pri tolerancii menej ako 200 metrov. [1–8] |
| Pokojová bolesť | Pri pokojovej bolesti, hlavne v noci, pomáha zvesiť nohu z postele, aby gravitácia pomohla pri prekrvení končatiny. [1–8] |
| Chronická, končatinu ohrozujúca ischémia | Tvorba nehojacich sa rán, odumieranie prstov – gangréna; hrozí amputácia končatiny. [1, 2, 7–9] |
Dva rovnocenné ciele liečby
Liečba chráni celý cievny systém a zároveň končatinu. Prvý cieľ je znížiť riziko infarktu myokardu, cievnej mozgovej príhody a úmrtia. Druhý cieľ je zlepšiť chôdzu, hojenie a zachovať končatinu. Potrebná je intenzívna liečba vysokej hladiny cholesterolu a vysokého krvného tlaku, ako aj znižovanie zrážanlivosti krvi. [1–8]
Základná liečba
| Oblasť | Čo môže zahŕňať |
| Ukončenie fajčenia | Poradenstvo, behaviorálna podpora a vhodná farmakoterapia. Pokračovanie fajčenia zhoršuje výsledky aj po zákroku. [1–8] |
| Liečba zvýšenej hladiny cholesterolu | Vzhľadom na vysoké KVS riziko je potrebná intenzívna liečba statínom a podľa potreby aj ezetimibom či inhibítormi PCSK9 tak, aby sa dosiahla cieľová hodnota LDL cholesterolu pod 1,4 mmol/l a pokles o 50 % oproti východiskovej hodnote. [1–3] |
| Tlak, diabetes a obličky | Systolický krvný tlak sa odporúča udržiavať v rozmedzí 120 – 129 mmHg a ako liek prvej voľby sa odporúča ACEi alebo sartán, predovšetkým ak má pacient aj známky poškodenia obličiek. Odporúča sa prísna kontrola diabetu s hodnotou HbA1c pod 7 %. V liečbe sa preferujú SGLT2 inhibítory alebo agonisty GLP-1 receptora, vzhľadom na preukázané zníženie rizika kardiovaskulárnych príhod, ale je veľmi dôležité vyhýbať sa aj hypoglykémiám. [1–8] |
| Antiagregačná alebo antitrombotická liečba | Znižuje riziko kardiovaskulárnych príhod. U asymptomatických pacientov bez prítomnosti iných aterosklerotických KVS ochorení sa neodporúča. Kyselina acetylsalicylová (ASA) je základnou liečbou u symptomatických pacientov; u pacientov s vysokým rizikom sa pridáva do kombinácie s rivaroxabanom (RIVA) v malej dávke. Po katetrizačných výkonoch sa na krátke obdobie (1 – 3 mesiace) podáva pri nízkom riziku krvácania kombinovaná duálna protidoštičková liečba (ASA a klopidogrel) a malá dávka RIVA, následne ASA alebo ASA + RIVA podľa rizika. [1–3] |
| Štruktúrovaný pohyb | Pravidelný intervalový tréning chôdze, ideálne pod dohľadom, môže výrazne predĺžiť vzdialenosť bez bolesti. [1–8] |
| Starostlivosť o chodidlo | Denná kontrola, vhodná obuv, rýchle ošetrenie rany a pri diabete odborná podiatrická starostlivosť. [1–8] |
| Lieky na klaudikáciu | V niektorých krajinách sa používajú vybrané lieky charakteru vazodilatátorov (lieky rozširujúce cievy) na zlepšenie chôdze, ale prínos a vhodnosť nie sú jednoznačné. [1–3] |
Ako vyzerá tréning chôdze
Pri stabilnej klaudikácii je účinný opakovaný interval chôdze: človek kráča do stredne výraznej klaudikačnej bolesti, na krátko zastaví, po ústupe pokračuje a intervaly opakuje. Program má byť pravidelný a trvať viac týždňov až mesiacov. Najlepšie výsledky má dohliadaný alebo štruktúrovaný program so spätnou väzbou. Minimálny interval je 3 × 30 minút do týždňa. [1–8]
Kedy necvičiť „cez bolesť“
- pri pokojovej bolesti, nehojacej sa rane, gangréne alebo podozrení na akútne nedokrvenie;
- pri infekcii chodidla, horúčke, výraznom opuchu alebo po novom zákroku bez povolenia tímu;
- pri bolesti na hrudníku, výraznej dýchavici, odpadávaní alebo iných kardiálnych príznakoch;
- ak neviete bezpečne rozoznať klaudikáciu od ortopedickej či neurologickej bolesti – najprv je potrebné vyšetrenie.
Kedy sa zvažuje obnovenie prietoku
Katétrový alebo chirurgický zákrok sa zvažuje pri končatinu ohrozujúcom nedokrvení a pri klaudikácii, ktorá napriek liečbe rizikových faktorov a štruktúrovanému pohybu významne obmedzuje život. V urgentnom režime sa vykonáva pri akútnej končatinovej ischémii. Rozhodnutie vychádza z anatomického nálezu, celkového rizika, očakávanej dĺžky života, stavu rany a preferencií pacienta. V pokročilých prípadoch zostáva iba amputácia odumretej končatiny. [1–8]
| Možnosť | Zjednodušené vysvetlenie |
| Angioplastika | Balónik rozšíri zúžené miesto; podľa situácie sa môže použiť liekom potiahnutý balónik alebo iná technika. [1–3, 7] |
| Stent | Kovová výstuž pomáha udržať tepnu otvorenú. Vhodnosť závisí od miesta, dĺžky a charakteru postihnutia. [1–3, 7] |
| Aterektómia alebo trombektómia | Vybrané techniky odstraňujú plát alebo zrazeninu; používajú sa v konkrétnych situáciách. [1–3, 7, 8] |
| Bypass | Cievny chirurg vytvorí obchádzku zo štepu z vlastnej žily alebo cievnej náhrady okolo uzáveru. [1–3, 7] |
| Hybridný výkon | Kombinuje katétrovú a chirurgickú liečbu. [1–3] |
| Amputácia | Je poslednou možnosťou pri nezachrániteľnom tkanive, nekontrolovanej infekcii alebo neznesiteľnej bolesti. Včasné vyšetrenie a multidisciplinárna liečba môžu riziko znížiť. [1–3, 7] |
Po zákroku liečba nekončí
Angioplastika, stent alebo bypass zlepšia prietok v konkrétnom úseku, ale nevyliečia aterosklerózu v celom tele. Naďalej je potrebná liečba vysokej hladiny cholesterolu, vysokého krvného tlaku a diabetu, nefajčenie, pohyb a kontrola rany. Návrat bolesti, zmena teploty alebo farby nohy, nová rana či náhle zhoršenie treba hlásiť angiológovi/cievnemu chirurgovi. [1–8]
Otázky, ktoré sa oplatí položiť lekárovi
- Je moja bolesť typická pre tepnové ochorenie alebo treba hľadať inú príčinu?
- Aký je výsledok ABI/TBI a je pri diabete alebo ochorení obličiek spoľahlivý?
- Aké je moje riziko infarktu a mozgovej príhody a aké sú cieľové hodnoty LDL cholesterolu, krvného tlaku a cukru?
- Potrebujem antiagregačnú alebo inú antitrombotickú liečbu a aké je riziko krvácania?
- Ako presne má vyzerať môj tréning chôdze a kde je dostupný dohliadaný program?
- Je moja rana ohrozená a potrebujem cievne, diabetologické alebo podiatrické pracovisko?
- Je pre mňa kompresia bezpečná?
- Kedy má zmysel angioplastika, stent alebo bypass a aké sú alternatívy?
- Ako budeme kontrolovať priechodnosť po zákroku a ktoré príznaky mám hlásiť okamžite?
- Čo môžem urobiť, aby som znížil riziko amputácie aj infarktu?
Najdôležitejšia prevencia je systémová
Ochorenie periférnych artérií je prejavom celotelovej aterosklerózy. Úspech preto nemožno merať iba tým, koľko metrov človek prejde. Rovnako dôležité je znížiť riziko infarktu myokardu a cievnej mozgovej príhody, chrániť chodidlo pred ranou a udržať pohybovú schopnosť. [1–8]
| Krok | Praktický význam |
| Prestaňte fajčiť | Ukončenie fajčenia zlepšuje prognózu končatiny, znižuje riziko cievnych príhod a zvyšuje úspešnosť zákrokov. Neostaňte iba pri „silnej vôli“ – využite odbornú podporu. [1–8] |
| Liečte cholesterol intenzívne | PAD znamená veľmi vysoké aterosklerotické riziko. Statín a podľa potreby ďalšia liečba sú plne indikované. [1–3] |
| Kontrolujte tlak a diabetes | Dobrá kontrola chráni srdce, mozog, obličky aj tepny. Ciele musia byť individuálne, aby nevznikali závraty alebo hypoglykémie. [1–8] |
| Chôdza ako liečba | Pravidelný intervalový tréning zlepšuje využitie svalov a funkciu ciev. Účinok sa buduje postupne a vyžaduje dlhodobosť. [1–8] |
| Racionálne stravovanie | Základ tvoria zelenina, ovocie, strukoviny, celozrnné potraviny, ryby, nesolené orechy; priemyselne spracovaných potravín má byť menej. [1–8] |
| Chráňte chodidlá | Denne kontrolujte kožu na prstoch, medzi prstami, dávajte si pozor pri strihaní nechtov, noste dobre sediacu obuv a rany riešte rýchlo, najmä pri diabete alebo zníženej citlivosti. [1–8] |
| Dodržiavajte lieky | Lieky nevysadzujte po ustúpe bolesti ani po zákroku. Ateroskleróza zostáva systémovým ochorením. [1–8] |
| Chodievajte na kontroly | Sleduje sa chôdza, pulzy, rany, krvný tlak, lipidy, cukor a po zákroku aj priechodnosť podľa plánu. [1–8] |
| Poznajte urgentné príznaky | Náhla bolesť, chlad, bledosť, necitlivosť alebo slabosť končatiny vyžadujú volať na číslo 155 alebo 112. [1, 2, 7–9] |
Denná starostlivosť o chodidlo
- Každý deň si prezrite chodidlo, pätu, nechty a priestory medzi prstami. Použite zrkadlo alebo požiadajte blízkeho.
- Umývajte vlažnou vodou, dôkladne osušte najmä medziprstia a suchú kožu natrite – nie však krémom medzi prstami.
- Nenoste tesné topánky, tvrdé švy ani ponožky, ktoré sťahujú. Novú obuv rozchádzajte postupne.
- Nechoďte naboso a nepoužívajte termofor, horúci kúpeľ ani vyhrievaciu podložku; pri zníženej citlivosti hrozí popálenie.
- Kurie oká, zhrubnutú kožu a nechty riešte bezpečne s odborníkom, najmä pri diabete alebo slabom prekrvení.
- Každú ranu, pľuzgier, prasklinu alebo zmenu farby zdokumentujte a pri rizikovom chodidle konzultujte bez odkladu. [1–8]
Kompresné pančuchy iba po posúdení prekrvenia
Kompresia môže byť vhodná pri žilovom opuchu, ale pri významnom artériovom nedokrvení môže znížiť prítok krvi. Ak máte slabé pulzy, klaudikáciu, pokojovú bolesť, ranu alebo neznámy ABI, nezačínajte silnú kompresiu bez zdravotníckeho odporúčania. [1–3, 6, 7]
Ako začať s chôdzou bezpečne
Po potvrdení stabilnej klaudikácie si nastavte pravidelný program. Začnite rozcvičením, potom kráčajte do strednej klaudikačnej bolesti, krátko odpočívajte a pokračujte. Zapisujte celkový čas aj vzdialenosť. Tempo a cieľ sa postupne zvyšujú. Pri pokojovej bolesti, rane, náhlom zhoršení alebo kardiálnych príznakoch program prerušte a konzultujte stav. [1–8]
Použité odborné zdroje
| 1 | European Society of Cardiology – ESC Hlavný európsky rámec pre periférne arteriálne a aortálne ochorenia: diagnostika, riziko, antitrombotická liečba, pohyb a revaskularizácia. ESC Guidelines: Peripheral Arterial and Aortic Diseases European Heart Journal – 2024 ESC Guidelines |
| 2 | European Society for Vascular Surgery – ESVS Cievnochirurgické odporúčania a pacientska informácia k PAD, ohrozenej končatine a revaskularizácii. ESVS Peripheral Arterial Diseases guideline ESVS patient information |
| 3 | NICE Klinický štandard pre diagnostiku a manažment ochorenia periférnych artérií dolných končatín. NICE CG147: Peripheral arterial disease |
| 4 | American Heart Association Pacientske vysvetlenie, rizikové faktory, príznaky a PAD action plan. AHA: About Peripheral Artery Disease AHA: PAD Action Plan |
| 5 | CardioSmart – American College of Cardiology Tematické centrum, praktické materiály a infografika pre pacienta. CardioSmart: Peripheral Artery Disease PAD infographic |
| 6 | NHS Zrozumiteľný pacientsky obsah k príznakom, ABPI diagnostike, liečbe a prevencii. NHS: Peripheral arterial disease NHS: Diagnosis NHS: Treatment |
| 7 | Society for Vascular Surgery Pacientske materiály k PAD, starostlivosti o končatinu a možnostiam cievnej liečby. SVS: Peripheral Artery Disease SVS PAD patient guide PDF |
| 8 | Cleveland Clinic Pacientske vysvetlenie PAD a samostatný prehľad urgentného akútneho nedokrvenia končatiny. Cleveland Clinic: Peripheral Artery Disease Cleveland Clinic: Acute Limb Ischemia |
| 9 | Operačné stredisko ZZS SR a Ministerstvo vnútra SR Slovenská lokalizácia tiesňových odporúčaní a čísel 155 a 112. Operačné stredisko ZZS SR – tiesňová linka 155 Ministerstvo vnútra SR – tiesňová linka 112 |