Akútny a chronický koronárny syndróm (infarkt myokardu, stabilná a nestabilná angina pectoris)

Infarkt myokardu (IM), často označovaný ako srdcový infarkt, vzniká vtedy, keď je prívod krvi (kyslíka a živín) do určitej časti srdcového svalu nedostatočný alebo sa úplne zastaví a nedokrvenie trvá tak dlho, že dochádza k nezvratnému poškodeniu a odumieraniu (nekróze) buniek srdcového svalu.

Patrí medzi akútne koronárne syndrómy, akútne život ohrozujúce stavy, kam okrem IM zaraďujeme aj nestabilnú anginu pectoris, čo si môžeme predstaviť ako akýsi predstupeň IM, kedy na podklade nedokrvenia vzniká výrazná bolesť ako pri IM, ale ešte nedochádza k odumieraniu buniek srdcového svalu.

Okrem akútneho koronárneho syndrómu rozoznávame ešte chronický, ktorý sa prejavuje typickými bolesťami na hrudi hlavne pri námahe v krátkom trvaní. V pokoji je prekrvenie ešte dostatočné, ale pri zvýšení srdcovej frekvencie pri námahe už dochádza k nedokrveniu pre zvýšené energetické nároky srdcového svalu. Ochorenie môže byť dlhý čas stabilné alebo bezpríznakové, ale často postupuje a môže sa kedykoľvek destabilizovať do akútneho koronárneho syndrómu, vrátane infarktu myokardu. Slovo „chronický“ preto neznamená, že ochorenie je neškodné alebo že sa nemôže náhle zhoršiť.

Všetky koronárne syndrómy vznikajú pri nedokrvení srdcového svalu, len sa prejavujú v rôznych úrovniach zníženia prietoku krvi koronárnymi cievami, pričom IM je najzávažnejší prejav tohto procesu, pri úplnom alebo takmer úplnom uzávere cievy.

Najčastejšou príčinou koronárnych syndrómov je porucha v koronárnej tepne, ktorá zásobuje srdce krvou, predovšetkým na podklade aterosklerózy. Zužovanie (stenóza) koronárnych ciev znižuje prietok krvi do srdca a tak vzniká chronický koronárny syndróm. Ak v dôsledku náhleho narušenia/prasknutia aterosklerotického plátu a vzniku krvnej zrazeniny dôjde k výraznému zúženiu alebo až uzáveru cievy, vzniká akútny koronárny syndróm.

Môže však vzniknúť aj iným mechanizmom – napríklad pri spontánnom natrhnutí steny koronárnej tepny (spontánna disekcia koronárnej tepny – SCAD), spazme („kŕči“) koronárnej tepny, embólii (upchatie cievy krvnou zrazeninou prichádzajúcou krvným riečiskom z iného zdroja) do koronárnych tepien alebo pri výraznom nepomere medzi potrebou srdca pre kyslík a jeho dodávkou (napr. pri veľmi rýchlej srdcovej frekvencii, závažnej artériovej hypertenzii alebo naopak výraznom poklese krvného tlaku, nedostatku kyslíka – hypoxémii alebo chudokrvnosti – anémii).

IM je najčastejšou príčinou náhlej smrti aj celkovej úmrtnosti v Európe aj na Slovensku. Prejavuje sa najčastejšie náhlou nevydržateľnou bolesťou tlakovo-pálivého charakteru na hrudi, ktorá sa pri fyzickej námahe horší. Príznaky môžu byť aj miernejšie, alebo sa vyskytujú iba nešpecifické vedľajšie prejavy, napríklad u starších ľudí zmätenosť, nevoľnosť či vracanie. U niektorých jedincov ako sú napríklad cukrovkári môže infarkt prebiehať úplne bez príznakov.

IM je akútny stav, kde ide o každú minútu. K odumieraniu buniek srdcového svalu dochádza už po 20 minútach nedokrvenia, po 6 hodinách sa odhaduje, že odumiera až 70 % ischémiou postihnutých buniek. Následkom odumretia buniek myokardu je jazva, ktorá nemá žiadnu schopnosť sa sťahovať, preto sa srdce oslabuje, čo môže viesť k rozvoju srdcového zlyhávania. Jazva może byť tiež zdrojom mnohých závažných porúch rytmu, kde najvážnejšou je komorová fibrilácia, ktorá končí smrťou do pár minút, pokiaľ sa pacienta nepodarí resuscitovať defibriláciou (elektrickým výbojom). V poslednej dobe pribúdajú vo verejných priestoroch defibrilačné prístroje AED, ktoré vie na záchranu života použiť aj laik.

Najdôležitejšie v skratke

Riziko vzniká súhrou viacerých faktorov

Základom väčšiny koronárnych ochorení je ateroskleróza – dlhodobý proces, pri ktorom sa v stenách tepien vytvárajú aterosklerotické pláty. Ochorenie sa môže vyvíjať mnoho rokov bez výrazných príznakov.

Hlavné rizikové faktory

Skupina	Príklady
Ovplyvniteľné	Fajčenie a nikotín, vysoký krvný tlak, vysoký LDL cholesterol, cukrovka, nedostatok pohybu, nezdravé stravovanie, nadváha a obezita, nadmerné pitie alkoholu.
Zdravotné stavy	Chronické ochorenie obličiek, známe koronárne alebo periférne artériové ochorenie, prekonaná cievna mozgová príhoda, niektoré zápalové a metabolické ochorenia.
Neovplyvniteľné	Vyšší vek, rodinný výskyt predčasného srdcovocievneho ochorenia, genetická záťaž a biologické faktory.
Najvyššie riziko recidívy	Prekonaný IM, nestabilná angina pectoris (nedokrvenie myokardu spôsobujúce bolesť, pri ktorom ešte nedochádza k odumieraniu svalových buniek srdca), čerstvo zavedený stent (výstuž) alebo starší bypass (premostenie štepom zo zdravej cievy), nedostatočne kontrolované rizikové faktory a vynechávanie liekov.

Prevencia infarktu nezačína až pri vzniku bolesti na hrudníku, ale roky predtým dôslednou kontrolou ovplyvniteľných rizikových faktorov.

Kto má byť obzvlášť pozorný

• Ľudia s už známou ischemickou chorobou srdca, stentom, bypassom alebo prekonaným infarktom. [2–6]
• Ľudia s diabetom, ochorením obličiek alebo viacerými súčasnými rizikovými faktormi. [2–6]
• Fajčiari a používatelia nikotínu, najmä v kombinácii s vysokým tlakom alebo cholesterolom. [2–6]
• Ľudia s rodinným výskytom infarktu v mladšom veku. [2–6]
• Ženy, starší ľudia a ľudia s cukrovkou, u ktorých môžu byť príznaky menej nápadné alebo sa prejaviť najmä dýchavicou, nevoľnosťou či slabosťou. [2–6]

Najčastejšie príznaky akútneho koronárneho syndrómu

Najtypickejším príznakom akútneho infarktu je bolesť alebo nepríjemný tlak na hrudníku (typicky plošná v strede hrudníka za hrudnou kosťou), tzv. angina pectoris. Pacienti ho môžu opisovať ako tlak, zvieranie, pálenie, ťažobu alebo pocit „kameňa na hrudi“. Ťažkosti sa môžu šíriť do jednej alebo oboch horných končatín, ramien, krku, sánky, chrbta alebo nadbruška. Príznaky môžu na chvíľu ustúpiť a znovu sa vrátiť. Bolesť väčšinou neustupuje pri zmene polohy tela, nie je priamo viazaná na dýchanie.

Pridružiť sa môžu:

• dýchavičnosť,
• studený pot,
• nevoľnosť/vracanie, pálivá bolesť podobná tráviacim ťažkostiam,
• výrazná slabosť a únava,
• pocit úzkosti,
• závrat, búšenie srdca alebo strata vedomia (najčastejšie v dôsledku život ohrozujúcej poruchy rytmu srdca).

Príznaky nie sú rovnaké u každého

Infarkt však nemusí mať vždy typický priebeh. Menej nápadné alebo atypické prejavy sa môžu vyskytnúť najmä u starších ľudí, žien a pacientov s diabetom alebo ďalšími pridruženými ochoreniami. Ženy môžu častejšie uvádzať viac sprievodných príznakov naraz – napríklad dýchavicu, nevoľnosť, bolesť chrbta alebo sánky a neobvyklú únavu. Menej nápadný priebeh nie je menej nebezpečný. [2–6]

Normálny alebo nejednoznačný prvý EKG záznam navyše infarkt automaticky nevylučuje.

Príznaky môžu chýbať úplne

V niektorých prípadoch, napr. u starších ľudí, u pacientov s cukrovkou môže byť bolesť mierna alebo chýbať. IM tak môže prebehnúť aj nerozpoznane. Prekonaný (tzv. „tichý“ IM) môže byť zistený náhodne na základe EKG zmien napr. pri preventívnej prehliadke u obvodného lekára.

Čo urobiť krok za krokom

Pri novej intenzívnej alebo pretrvávajúcej bolesti či tlaku na hrudníku, najmä ak sú spojené s dýchavičnosťou, potením, nevoľnosťou alebo výraznou slabosťou:

1. Volajte okamžite záchrannú zdravotnú službu – 155 alebo 112. Nečakajte, či bolesť prejde, a nevolajte najprv príbuznému alebo ambulancii. [7, 8]
2. Posaďte alebo uložte človeka do pohodlnej polohy, uvoľnite tesný odev a zostaňte s ním. [7, 8]
3. Nešoférujte do nemocnice. Posádka RZP môže začať liečbu už na adrese pacienta a odviesť ho tam, kde mu najlepšie pomôžu (nemusí to byť najbližšia nemocnica) a dopredu informovať špecializované centrum. [7, 8]
4. Riaďte sa pokynmi operátora. Ten môže podľa situácie usmerniť použitie predpísaného nitroglycerínu alebo aspirínu; nepridávajte lieky svojvoľne. [7, 8]
5. Ak ste doma – odomknite dvere, zabezpečte prístup posádke a pripravte zoznam liekov, alergií a doklad poistenca. [7, 8]
6. Ak človek prestane reagovať a nedýcha normálne, začnite oživovanie (resuscitáciu) stláčaním hrudníka podľa pokynov operátora a použite AED, ak je k dispozícii. [7, 8]

Pri infarkte rozhoduje čas. Čím skôr sa obnoví prietok krvi uzavretou koronárnou tepnou, tým väčšiu časť srdcového svalu možno zachrániť.

Najčastejšie príznaky chronického koronárneho syndrómu

Najtypickejším prejavom je angina pectoris, teda bolesť na hrudi veľmi podobná tej, ktorú pacient cíti pri IM, ale zväčša menšej intenzity a prechádza spontánne alebo po užití nitroglycerínu do 15 minút. Vzniká zväčša pri fyzickej námahe alebo psychickom rozrušení. Môže sa pridružiť nevoľnosť, pocit na odpadnutie aj dýchavičnosť ako menej typický prejav. Tieto prejavy sú častejšie u žien, starších ľudí a pacientov s cukrovkou.

Čo urobiť pri záchvate anginy pectoris, ak už máte známe ochorenie

1. Okamžite zastavte aktivitu a sadnite si alebo si ľahnite do pohodlnej polohy. [7, 8]
2. Použite nitroglycerín alebo iný liek na záchvat presne podľa písomného plánu, ktorý ste dostali od lekára. Nepoužívajte cudzí liek a neprekračujte dohodnuté dávkovanie. [7, 8]
3. Ak príznaky rýchlo neustúpia, vrátia sa, zosilnejú alebo sú nezvyčajné, volajte 155 alebo 112 ako pri akútnom koronárnom syndróme. [7, 8]

Infarkt myokardu je klinicky diagnostikovaný vtedy, keď existuje akútne poškodenie srdcového svalu a zároveň dôkaz, že toto poškodenie vzniklo v dôsledku nedokrvenia – ischémie.

Klinické typy infarktu myokardu

Typ infarktu	Čo znamená	Ako vzniká jednoducho	Typické príčiny alebo situácie
PRIMÁRNY INFARKT MYOKARDU	Vzniká spontánne pre akútny problém priamo vo vencovitej (koronárnej) tepne vyživujúcej srdce.	Prietok krvi koronárnou tepnou sa náhle výrazne zníži alebo zastaví. Časť srdcového svalu nedostáva dostatok kyslíka a bunky myokardu odumierajú.	Najmä prasknutie alebo poškodenie aterosklerotického plátu s krvnou zrazeninou. Patrí sem aj spontánna disekcia (natrhnutie) koronárnej artérie (SCAD), koronárny vazospazmus (uzáver cievy na podklade jej kŕču), koronárna embólia (upchanie krvnou zrazeninou vzniknutou inde, ktorá riečiskom pricestovala do koronárnej tepny) a neskorá trombóza (krvná zrazenina), či restenóza stentu alebo zlyhanie bypassu (viac ako 30 dní po výkone).
SEKUNDÁRNY INFARKT MYOKARDU	Vzniká pri inom akútnom ochorení alebo stave, ktorý vyvolá výrazný nepomer medzi energetickou potrebou srdca a reálnym prísunom energie.	Koronárna tepna nemusí byť náhle uzavretá zrazeninou. Iný závažný stav zvýši spotrebu kyslíka alebo zníži jeho prísun natoľko, že vznikne ischémia a odumretie časti myokardu.	Napríklad výrazná tachykardia (rýchle búšenie srdca) alebo iná arytmia, závažná hypertenzia, hypotenzia, anémia (chudokrvnosť), hypoxémia (nízka hladina kyslíka v krvi, napríklad pri ochorení pľúc) alebo iné akútne ochorenie. Význam môže mať aj už prítomné obštrukčné koronárne ochorenie bez akútnej koronárnej príhody.
INFARKT SÚVISIACI S MEDICÍNSKYM VÝKONOM NA SRDCI	Vzniká ako komplikácia katétrového alebo chirurgického výkonu na srdci, spravidla v súvislosti s koronárnou cirkuláciou.	Počas výkonu alebo po ňom vznikne koronárna komplikácia, zhorší sa zásobenie časti myokardu krvou a nastane akútna ischémia s poškodením srdcového svalu.	Napríklad komplikácia PCI (koronárnej angioplastiky alebo implantácie stentu), CABG (aortokoronárneho bypassu) alebo iného perkutánneho či chirurgického výkonu (komplikácie vzniknuté do 30 dní od výkonu).

Toto rozdelenie je dôležité, pretože nie každý infarkt vzniká rovnakým mechanizmom a nie každý sa preto lieči rovnakým spôsobom.

Troponín – základný krvný marker poškodenia srdca

Troponín je bielkovina nachádzajúca sa v bunkách srdcového svalu. Pri ich poškodení sa uvoľňuje do krvného obehu. Poškodenie buniek srdcového svalu a teda zvýšenie hodnoty troponínu môže nastať v dôsledku rôznych akútnych aj chronických kardiálnych aj nekardiálnych chorobných stavov (napr. pri poruche funkcie obličiek, sepse, po extrémnej fyzickej námahe…). Najčastejšia kardiálna príčina akútneho poškodenia srdcového svalu je infarkt myokardu, ale zvýšenú hladinu pozorujeme napr. aj pri zápale srdcového svalu (myokarditída), pľúcnej embólii, pri rôznych poruchách srdcového rytmu (napr. fibrilácia predsiení), srdcovom zlyhávaní, hypertenznej emergencii alebo pri tzv. syndróme zlomeného srdca (Takotsubo syndróm).

Čo sa deje pri infarkte a ako sa diagnostikuje

Pri infarkte myokardu sa v dôsledku odumretiu (nekrózy) buniek srdcového svalu hladina troponínu (marker poškodenia srdcového svalu) zvyšuje a dynamicky sa mení (stúpa a/alebo klesá). Samotný zvýšený troponín však k stanoveniu diagnózy IM nepostačuje. Aby sa stav označil ako infarkt, musí sa preukázať, že akútne poškodenie srdca vzniklo následkom nedokrvenia. Diagnózu preto nemožno stanoviť iba jedným testom; lekár spoločne hodnotí príznaky, opakované merania troponínu,

EKG, echokardiografiu (pátra sa po zhoršenej hybnosti srdcového svalu, ktorá nastáva pri nedokrvení) a koronarografické vyšetrenie (selektívne zobrazenie prípadného uzáveru srdcových tepien).

Ako sa diagnostikuje akútny koronárny syndróm?

Pri podozrení na infarkt je potrebné konať rýchlo. Základom diagnostiky sú:

1. 12-zvodové EKG – malo by sa vykonať čo najskôr po kontakte so zdravotným personálom a podľa potreby opakovane [1–6] (normálny EKG záznam však infarkt nevylučuje). Môže ukázať známky akútnej ischémie alebo infarktu.
2. Krvné testy, najmä vysokocitlivý srdcový troponín (hs-cTn), často v sérii – jeho koncentrácia sa často vyšetruje opakovane, pretože dôležitá je nielen samotná hodnota, ale aj jej zmena v čase.
3. Anamnéza, fyzikálne vyšetrenie, najmä krvný tlak, okysličenie krvi a monitorovanie rytmu [1–6]
4. Echokardiografia – umožňuje posúdiť funkciu srdca a odhaliť poruchu pohybu jeho steny, vznikajúcu na podklade nedokrvenia alebo niektoré komplikácie infarktu.
5. Koronárna angiografia – zobrazí koronárne tepny a umožňuje zistiť miesto a mechanizmus ich postihnutia. Pri vhodnom náleze môže bezprostredne pokračovať liečbou – perkutánnou koronárnou intervenciou (PCI).
6. V určitých situáciách sa používajú aj CT koronárna angiografia, magnetická rezonancia srdca alebo intravaskulárne zobrazovacie metódy (napr. IVUS – intravaskulárny ultrazvuk alebo OCT – optická koherentná tomografia).

Čo sú intravaskulárne zobrazovacie vyšetrenia?

Sú to pomocné vyšetrenia, pri ktorých sa miniatúrna sonda zavedie katétrom priamo do koronárnej tepny. Zobrazujú vnútro cievy a jej stenu podrobnejšie než samotná koronarografia. Pri podozrení na infarkt sa IVUS a OCT nepoužívajú ako prvé vyšetrenie u každého pacienta. Dopĺňajú koronarografiu najmä vtedy, keď nie je jasné, čo spôsobilo uzáver alebo poškodenie tepny, alebo keď treba presne naplánovať a skontrolovať PCI a implantáciu stentu. Obe metódy zobrazujú štruktúru cievy, napomáhajú rozoznať, či ide o mäkký nebezpečný plát alebo tuhý. Na posúdenie, ako významne zúženie znižuje prietok krvi koronárnou cievou sa používajú funkčné metódy, napríklad FFR (frakčná prietoková rezerva).

Akútny koronárny syndróm

Podľa EKG zmien sa štandardne/tradične rozdeľuje infarkt myokardu na STEMI (s eleváciou ST segmentu) a NSTEMI (infarkt myokardu bez elevácie ST segmentu). Pri obraze STEMI ide väčšinou o akútny úplný uzáver koronárnej tepny, kým vo väčšine prípadovje pri NSTEMI cieva uzavretá iba čiastočne (avšak dostatočne na to, aby vznikla nekróza buniek srdcového svalu s vyplavením troponínu). Obe formy sú vážne, dôležitá je odlišnosť z hľadiska naliehavosti invazívnej diagnostiky, konkrétneho postupu liečby. Pacienti so STEMI vyžadujú okamžitý prevoz na katetrizačnú sálu (ideálne do 60 minút od vzniku príznakov) s realizáciou emergentného koronarografického vyšetrenia a spriechodnenia cievy. Pacienti s NSTEMI znesú určitý odklad intervencie (v závislosti od klinického stavu a individuálnej rizikovosti vypočítaného na základe skórovacích systémov – napr. GRACE skóre).

V prípade prítomnosti typických príznakov (nová bolesť vzniknutá v pokoji/ pri minimálnej námahe, alebo zhoršenie preexistujúcej námahovej bolesti) aj s prípadnými zmenami na EKG ale bez zvýšenia hladín troponínu, hovoríme o nestabilnej angine pectoris.

Infarkt myokardu spolu s nestabilnou anginou pectoris súhrnne označujeme ako akútny koronárny syndróm.

Pojem	Zjednodušené vysvetlenie
STEMI	Zvyčajne úplné alebo takmer úplné náhle uzavretie tepny s typickými zmenami na EKG. Vyžaduje okamžité obnovenie prietoku.
NSTEMI	Infarkt bez pretrvávajúcich typických ST elevácií; diagnózu potvrdzuje najmä troponín a ďalšie nálezy. Aj tento stav potrebuje urgentnú nemocničnú liečbu.
Nestabilná angina	Príznaky akútnej ischémie bez potvrdeného odumretia srdcového svalu. Stále ide o akútny koronárny syndróm.

Nový prístup v nomenklatúre akútneho koronárneho syndrómu

Tradičné označenie STEMI/NSTEMI vychádza najmä zo vzhľadu EKG, konkrétne z prítomnosti alebo neprítomnosti diagnostickej elevácie úseku ST. Nehovorí priamo, či je koronárna tepna skutočne uzavretá.

U časti pacientov sa akútny uzáver cievy nemusí prejaviť eleváciou ST segmentu na EKG, čím sa u nich môže oneskoriť liečba. Identifikovali sa určité typické EKG prejavy (iné ako ST elevácia), ktoré môžu značiť akútny úplný uzáver koronárnej tepny – tzv. ekvivalenty STEMI. V poslednom období sa preto medzi odborníkmi mení paradigma delenia IMna OMI (okluzívny infarkt myokardu – t. j. s úplným uzáverom cievy) a NOMI (neokluzívny infarkt myokardu – t. j. bez úplného uzáveru cievy).Z patofyziologického hľadiska ide o presnejšie delenie. Oficiálne však nenahrádza zaužívanú nomenklatúru.

Chronický koronárny syndróm – dlhodobé ochorenie koronárnych tepien

Koronárne ochorenie nemusí mať iba podobu akútneho koronárneho syndrómu. Chronický koronárny syndróm (CHKS) predstavuje rôzne klinické prejavy spôsobené dlhodobými štrukturálnymi alebo funkčnými zmenami koronárnych (vencovitých) tepien alebo drobných ciev srdca (koronárnej mikrocirkulácie). Tieto zmeny môžu obmedziť prívod krvi a kyslíka do srdcového svalu, najmä pri zvýšenej záťaži, keď má aj srdce zvýšené energetické nároky.

Ochorenie môže byť dlhý čas stabilné alebo bezpríznakové, ale často postupuje a môže sa kedykoľvek destabilizovať do akútneho koronárneho syndrómu, vrátane infarktu myokardu. Slovo „chronický“ preto neznamená, že ochorenie je neškodné alebo že sa nemôže náhle zhoršiť.

Najčastejšou príčinou je ateroskleróza koronárnych tepien (upchávanie či zužovanie cievy aterosklerotickými plátmi), ale ťažkosti môžu vzniknúť aj bez významného zúženia veľkých tepien. Napríklad pri poruche malých ciev nesprávne fungujú drobné cievy v srdcovom svale. Nedokážu sa dostatočne rozšíriť, prípadne sa neprimerane sťahujú. Tento stav sa označuje ako koronárna mikrovaskulárna dysfunkcia.

Ďalším príkladom je vazospazmus, keď sa koronárna tepna prechodne výrazne stiahne, tým sa obmedzí prietok krvi aj bez pevného aterosklerotického zúženia.

Medzi CHKS patria najmä:

Forma	Základná charakteristika
Stabilná námahová angina pectoris	Opakovaný tlak alebo bolesť na hrudníku, prípadne dýchavica pri námahe, chlade alebo strese. Príčinou býva nedostatočný prietok krvi vzhľadom na zvýšenú potrebu srdca.
Stav po infarkte myokardu alebo revaskularizácii	Stabilizované obdobie po infarkte alebo po obnovení prietoku pomocou PCI so stentom či aortokoronárneho bypassu. Dôležitá je dlhodobá liečba a prevencia ďalšej príhody.
Preukázaná koronárna ateroskleróza aj bez príznakov	Aterosklerotické pláty sú zistené vyšetrením, hoci pacient nemá angínu. Význam nálezu závisí od rozsahu ochorenia a celkového kardiovaskulárneho rizika.
ANOCA / INOCA	Angína alebo preukázaná ischémia bez významného zúženia veľkých koronárnych tepien. Častou príčinou je porucha malých ciev, spazmus koronárnej tepny alebo ich kombinácia.
Vazospastická a mikrovaskulárna angína	Pri vazospastickej angíne sa koronárna tepna prechodne stiahne. Pri mikrovaskulárnej angíne nesprávne fungujú drobné cievy v srdcovom svale. Obe formy môžu patriť do rámca ANOCA/INOCA.

Diagnostika chronického koronárneho syndrómu

Diagnostika je veľmi podobná ako pri akútnom koronárnom syndróme a vychádza z dôslednej anamnézy, fyzikálneho vyšetrenia, kontroly krvného tlaku a pulzu, laboratórnych testov (predovšetkým vyšetrenie cukrovky, vysokého LDL cholesterolu), EKG a echokardiografie.

Týmito vyšetreniami sa lekár snaží určiť, či sa jedná o príznaky spôsobené nedokrvením srdca, alebo ide o prejavy iného ochorenia. Napríklad pľúcna embólia či disekcia (natrhnutie) hrudnej aorty sa môžu prejavovať podobnými bolesťami ako pri koronárnom syndróme. Ďalej môžu byť bolesti vyžarujúce z chrbta, zo zažívacieho traktu (pri vredoch žalúdka), pri pleuropneumónii (zápal pľúc a pohrudnice) či spontánnom pneumothoraxe (vzduch v pohrudnicovej dutine) a podobne.

Ak sa zdá, že príznaky sú vysoko pravdepodobne z nedokrvenia srdca, prichádza na špecifickejšie vyšetrenia:

1. Neinvazívne vyšetrenie koronárnych tepien alebo ischémie

Výber testu závisí od veku, príznakov, pravdepodobnosti ochorenia, pridružených diagnóz a dostupnosti vyšetrení.

CT koronarografia zobrazuje koronárne tepny a aterosklerotické pláty. Je vhodná najmä na vylúčenie obštrukčného koronárneho ochorenia a dokáže zachytiť aj pláty, ktoré ešte nespôsobujú významné zúženie.

Funkčné zobrazovacie vyšetrenia zisťujú, či zúženie skutočne obmedzuje prietok krvi a spôsobuje ischémiu. Patria sem:

• záťažová echokardiografia,
• perfúzne vyšetrenie SPECT alebo PET,
• záťažová magnetická rezonancia srdca.

Klasické záťažové EKG (ergometria) má nižšiu diagnostickú presnosť než moderné zobrazovacie metódy. Môže však pomôcť posúdiť fyzickú výkonnosť, vznik príznakov, reakciu tlaku a srdcovej frekvencie alebo riziko arytmií.

2. Invazívna koronarografia

Koronarografia sa používa najmä vtedy, keď:

• je pravdepodobnosť závažného koronárneho ochorenia veľmi vysoká,
• sa typická angina objavuje už pri malej námahe,
• príznaky pretrvávajú napriek liekom,
• neinvazívne vyšetrenia ukazujú vysoké riziko.

Ak má pacient anginu, ale veľké koronárne tepny nie sú významne zúžené, treba myslieť na ANOCA/INOCA. V špecializovaných centrách možno vyšetriť funkciu mikrocirkulácie a sklon ciev ku spazmom.

Liečba koronárnych syndrómov

Chronický koronárny syndróm

Liečba má dva rovnako dôležité ciele:

1. zmierniť anginu a zlepšiť kvalitu života,
2. spomaliť ochorenie a znížiť riziko infarktu, srdcového zlyhávania, mozgovej príhody a úmrtia.

Liečba sa prispôsobuje mechanizmu ochorenia, príznakom, krvnému tlaku, srdcovej frekvencii, funkcii ľavej komory, pridruženým ochoreniam a riziku krvácania.

Životný štýl a kontrola rizikových faktorov

Základom liečby je:

• úplné ukončenie fajčenia,
• pravidelný pohyb primeraný zdravotnému stavu,
• strava stredomorského typu,
• primeraná telesná hmotnosť,
• kontrola krvného tlaku, cholesterolu a cukrovky,
• dostatočný spánok a obmedzenie dlhodobého stresu,
• pravidelné užívanie predpísaných liekov,
• účasť na kardiologickej rehabilitácii, najmä po infarkte alebo revaskularizácii.

Lieky znižujúce riziko ďalších príhod

Lieky na cholesterol: vzhľadom na fakt, že vysoká hladina LDL cholesterolu je základným akcelerátorom aterosklerózy, základom liečby CHKS je intenzívna liečba statínom. Pri nedostatočnom účinku sa pridáva ezetimib a podľa rizika inhibítor PCSK9 alebo iná liečba. U pacientov s potvrdeným aterosklerotickým ochorením sa spravidla sleduje cieľ LDL cholesterolu pod 1,4 mmol/l a jeho zníženie najmenej o 50 % oproti pôvodnej hodnote.

Protidoštičková liečba: kyselina acetylsalicylová alebo klopidogrel znižujú tvorbu zrazenín, ktoré sú zodpovedné za uzáver koronárnych ciev. Výber závisí od prekonaného infarktu, revaskularizácie, rozsahu aterosklerózy a rizika krvácania. Kombinácia dvoch protidoštičkových liekov sa používa najmä určitý čas po implantácii stentu, nie automaticky dlhodobo u každého pacienta.

ACE inhibítory alebo sartány: používajú sa najmä pri hypertenzii, cukrovke, chronickom ochorení obličiek, srdcovom zlyhávaní alebo zníženej funkcii ľavej komory.

Liečba cukrovky má zahŕňať lieky s preukázaným srdcovocievnym prínosom, ak sú pre konkrétneho pacienta vhodné.

Lieky proti angine

Na rýchlu úľavu pri záchvate sa používa krátkodobo pôsobiaci nitrát, najčastejšie nitroglycerín pod jazyk.

Na prevenciu ťažkostí sa podľa stavu pacienta používajú:

• betablokátory,
• blokátory kalciových kanálov,
• dlhodobo pôsobiace nitráty,
• ranolazín,
• ivabradín,
• nikorandil alebo trimetazidín.

Výber závisí najmä od srdcovej frekvencie, krvného tlaku, funkcie srdca a mechanizmu anginy. Pri vazospastickej angine sú základom blokátory kalciových kanálov a nitráty. Pri mikrovaskulárnej angine sa liečba prispôsobuje zistenej poruche mikrocirkulácie.

Obnovenie prietoku krvi

Ak lieky nedostatočne kontrolujú príznaky alebo má pacient anatomicky závažné ochorenie s vysokým rizikom IM, zvažuje sa revaskularizácia:

• PCI – rozšírenie tepny balónikom a implantácia stentu,
• CABG – chirurgické vytvorenie koronárnych bypassov (premostení upchatých tepien štepom zo srdcovej cievy alebo cievy z predkolenia).

Revaskularizácia spoľahlivo zmierňuje anginu pri významnom zúžení. U vybraných pacientov môže zlepšiť aj prognózu, najmä pri významnom postihnutí kmeňa ľavej koronárnej tepny, rozsiahlej viaccievnej chorobe alebo zníženej funkcii ľavej komory. Voľba medzi PCI a CABG závisí od rozsahu a zložitosti nálezu, prítomnosti cukrovky, operačného rizika a preferencií pacienta; pri zložitých prípadoch rozhoduje multidisciplinárny Heart Team.

Zhrnutie: Chronický koronárny syndróm nie je iba „stabilná bolesť na hrudníku“. Ide o dlhodobé ochorenie veľkých alebo malých koronárnych ciev, ktoré môže spôsobovať nedokrvenie srdca, postupovať a náhle sa zmeniť na akútny koronárny syndróm. Úspešná liečba preto kombinuje zdravý životný štýl, dôslednú kontrolu rizikových faktorov, lieky na ochranu ciev a srdca, liečbu anginy a u vybraných pacientov PCI alebo bypassovú operáciu srdca.

Začiatok formulára

Spodná časť formulára

Liečba akútneho koronárneho syndrómu – cieľom je zachrániť srdcový sval

Pri akútnom uzávere koronárnej tepny je základným cieľom liečby čo najrýchlejšie obnoviť prietok krvi. Čím skôr sa prietok obnoví, tým viac srdcového svalu možno zachrániť.

Najdôležitejšou metódou je primárna PCI – perkutánna koronárna intervencia. Pri nej sa cez tepnu zavedie katéter ku koronárnej tepne, miesto uzáveru sa spriechodní a vo väčšine prípadov sa implantuje do koronárnej tepny stent (výstuž).

Ak pri STEMI nie je možné zabezpečiť PCI v odporúčanom čase a nie sú prítomné kontraindikácie, za určitých okolností sa môže použiť fibrinolytická liečba, ktorá sa snaží rozpustiť krvnú zrazeninu.

Súčasťou liečby podľa konkrétnej situácie sú protidoštičkové a antikoagulačné lieky a následná dlhodobá liečba zameraná na zníženie rizika ďalších kardiovaskulárnych príhod.

Liečba však musí vždy vychádzať z príčiny infarktu. Napríklad sekundárny infarkt spôsobený ťažkou anémiou, hypoxiou alebo tachyarytmiou si vyžaduje predovšetkým liečbu vyvolávajúceho ochorenia. Preto je správne určenie mechanizmu infarktu také dôležité.

Ako sa obnovuje prietok krvi

Liečba	Čo znamená
PCI / angioplastika so stentom	Katétrom sa otvorí zúžená alebo uzavretá tepna, často balónikom, a vloží sa stent, ktorý pomáha udržať cievu otvorenú. Po takejto intervencii je nevyhnutné pokračovať v užívaní protidoštičkových liekov, lebo inak sa stent môže uzavrieť.
Trombolýza	Liek podaný do žily rozpúšťajúci zrazeninu. Nevýhodou je, že nepôsobí selektívne iba v mieste uzáveru koronárnej tepny, ale v celom tele s určitým rizikom závažného krvácania. Používa sa v presne vybraných situáciách, najmä ak nie je možné včas vykonať primárnu PCI.
Bypass	Operácia, pri ktorej sa vytvorí nová cesta prietoku krvi okolo významných zúžení, použitím zdravej cievy, ktorou sa vytvorí obchádzka zúžených častí ciev. Zvažuje sa podľa anatómie a klinickej situácie.
Lieky v akútnej fáze	Protidoštičkové a antikoagulačné lieky, liečba bolesti, abnormálneho tlaku, arytmie a ďalšie lieky podľa typu infarktu a stavu pacienta.

Konkrétny postup závisí od typu infarktu, času od začiatku príznakov, dostupnosti katetrizačného centra, rizika krvácania, anatómie tepien a ďalších ochorení. O liečbe rozhoduje akútny kardiologický tím. [1, 2]

Čo sa sleduje v nemocnici

• Srdcový rytmus a prípadné arytmie. [1–6]
• Funkcia ľavej komory a príznaky srdcového zlyhávania. [1–6]
• Bolesť, dýchanie, krvný tlak a okysličenie. [1–6]
• Krvácanie a účinok protidoštičkovej alebo antikoagulačnej liečby. [1–6]
• Mechanické a zápalové komplikácie, ktoré sú dnes menej časté, ale môžu byť závažné. [1–6]

Lieky po infarkte

Po prepustení býva potrebná kombinácia liekov, ktoré chránia stent a cievy, znižujú cholesterol a tlak, odľahčujú srdce alebo liečia srdcové zlyhávanie. Konkrétna kombinácia a trvanie závisia od typu infarktu, charakteru zákroku, rizika krvácania a ďalších diagnóz. [1, 2, 6]

Zotavenie a kardiologická rehabilitácia

Zotavenie sa začína ešte v nemocnici. Kardiologická rehabilitácia spája bezpečný pohyb, edukáciu, kontrolu rizikových faktorov, podporu pri liekoch a psychologickú pomoc. Návrat k šoférovaniu, práci, sexuálnej aktivite, cestovaniu a športu je individuálny a závisí od rozsahu poškodenia, liečby a typu povolania. [1–6]

• Choďte na všetky kontrolné vyšetrenia a prineste zoznam liekov a otázok. [2–6]
• Pohyb zvyšujte postupne podľa rehabilitačného plánu; neporovnávajte sa s inými pacientmi. [2–6]
• Únava, obavy alebo zmeny nálady sú po infarkte časté. Ak trvajú alebo bránia fungovaniu, vyhľadajte pomoc. [2–6]
• Blízki by mali poznať varovné príznaky, tiesňové čísla a základy resuscitácie. [2–6]

Otázky pre lekára pred prepustením

1. Ktorá tepna bola postihnutá a aké veľké je poškodenie srdca?
2. Bol mi vložený stent a aké lieky nesmiem prerušiť?
3. Aké sú moje cieľové hodnoty LDL cholesterolu, tlaku a cukru?
4. Kedy a kde začnem kardiologickú rehabilitáciu?
5. Kedy môžem šoférovať, pracovať, cestovať, športovať a mať sexuálnu aktivitu?
6. Ktoré príznaky sú očakávané a ktoré znamenajú volať 155/112?
7. Kedy bude kontrola funkcie srdca a lipidov?
8. Ako má rodina postupovať pri mojich nových príznakoch alebo kolapse?

Po infarkte sa začína sekundárna prevencia

Prepustením z nemocnice liečba nekončí. Po prekonanom infarkte je riziko ďalšej príhody vyššie, ale nie je nemenné. Najväčší efekt prináša kombinácia správne nastavenej liečby, kardiologickej rehabilitácie a dlhodobých zmien životného štýlu. Je nevyhnutné ovplyvniť všetky faktory, ktoré prispievajú k akcelerácii aterosklerózy. Jednotlivé opatrenia sa dopĺňajú – žiadne samo osebe nenahrádza ostatné. [1–6]

1. Nefajčite a neužívajte nikotín.

Ukončenie fajčenia patrí medzi najúčinnejšie kroky. Pomoc môže zahŕňať poradenstvo, lieky a podporu rodiny. [1–6]

2. Znižujte LDL cholesterol podľa cieľa.

Po infarkte sa zvyčajne používa intenzívna liečba a odporúčajú sa hladiny LDL cholesterolu pod 1,4 mmol/l. Kontrolný lipidový profil pomáha posúdiť účinok a potrebu ďalších liekov. [1–6]

3. Kontrolujte krvný tlak a diabetes.

Domáce merania a pravidelné laboratórne kontroly pomáhajú upraviť liečbu a chrániť srdce, mozog aj obličky. [1–6]

4. Absolvujte kardiologickú rehabilitáciu.

Program nastaví bezpečnú záťaž, podporí návrat do života a pomôže s výživou, liekmi a psychikou. [1–6]

5. Jedzte s dôrazom na cievy.

Uprednostnite zeleninu, ovocie, strukoviny, celozrnné potraviny, ryby, orechy a nenasýtené tuky. Obmedzte soľ, údeniny, vysoko spracované jedlá a nadbytok nasýtených tukov. [1–6]

6. Hýbte sa pravidelne, ale postupne.

Po infarkte sa nevracajte k intenzívnemu tréningu bez odporúčania. Dlhodobým cieľom je pravidelná aeróbna a silová aktivita primeraná stavu. [1–6]

7. Užívajte lieky bez vynechávania.

Použite dávkovač, pripomienky alebo pomoc rodiny. Pri nežiaducich účinkoch kontaktujte lekára – lieky nevysadzujte sami. [1–6]

8. Chráňte spánok a psychické zdravie.

Úzkosť a depresia môžu zhoršovať zotavenie aj dodržiavanie liečby. O psychike hovorte rovnako otvorene ako o tlaku či cholesterole. [1–6]

Majte vlastný núdzový plán

• Uložte si čísla 155 a 112 a naučte ich aj blízkych. [3, 4, 7, 8]
• Majte dostupný zoznam liekov, alergií, zoznam prípadných intervenčných zákrokov na srdci, ktoré ste absolvovali (zavedenie stentov, bypassy, operácie na srdcových chlopniach a pod.) a dôležitých diagnóz. [3, 4, 7, 8]
• Vaši príbuzní by si mali osvojiť základy resuscitácie a používanie AED – zariadenie dáva hlasové pokyny a vie ich jednoducho použiť aj laik. [3, 4, 7, 8]
• Pri nových príznakoch, na ktoré nie ste zvyknutý, majte na pamäti, že IM sa môže prejavovať viacerými spôsobmi a vyhľadajte pomoc. [3, 4, 7, 8]

Použité zdrojové skupiny

1	European Society of Cardiology (ESC) – 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes Úloha v texte: Hlavný európsky rámec pre definície, diagnostiku, reperfúziu, nemocničnú a dlhodobú liečbu. https://www.escardio.org/guidelines/clinical-practice-guidelines/all-esc-practice-guidelines/acute-coronary-syndromes/
2	American College of Cardiology / American Heart Association – 2025 Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes Úloha v texte: Aktuálne odporúčania pre lieky, PCI, sekundárnu prevenciu a rehabilitáciu; pacientsky súhrn. https://professional.heart.org/en/science-news/2025-guideline-for-the-management-of-patients-with-acute-coronary-syndromes/top-things-to-know https://professional.heart.org/en/-/media/PHD-Files-2/Science-News/2/2025/2025-ACS-Key-Patient-Messages.pdf?sc_lang=en
3	American Heart Association (AHA) – Heart Attack Explained a Warning Signs Úloha v texte: Pacientsky opis mechanizmu, príznakov, diagnostiky, liečby, zotavenia a varovných signálov. https://www.heart.org/en/health-topics/heart-attack/heart-attack-explained https://www.heart.org/en/health-topics/heart-attack/warning-signs-of-a-heart-attack
4	CardioSmart – American College of Cardiology – Heart Attack Úloha v texte: Pacientsky hub, rozdielne prejavy, sekundárna prevencia a infografiky. https://www.cardiosmart.org/topics/heart-attack
5	NHS – Heart attack Úloha v texte: Jasná symptomatická cesta, prvá pomoc, liečba, zotavenie a prevencia. https://www.nhs.uk/conditions/heart-attack/
6	British Heart Foundation (BHF) – Heart attack – symptoms, causes and treatment Úloha v texte: Aktualizovaný pacientsky obsah 2026, liečba, zotavenie, lieky a podpora. https://www.bhf.org.uk/informationsupport/conditions/heart-attack
7	European Resuscitation Council (ERC) – Guidelines 2025 – First Aid Úloha v texte: Prvá pomoc pri kardiálnej bolesti, resuscitácia, AED a postup pri zhoršení vedomia. https://www.erc.edu/media/i2vllpae/gl2025-12-faid-e.pdf
8	Slovenské oficiálne zdroje – Tiesňové linky a prvá pomoc Úloha v texte: Lokalizácia na 155/112 a slovenské operačné pokyny. https://www.slovensko.sk/sk/zivotne-situacie/zivotna-situacia/_sluzby-poskytovane-prostrednic https://155.sk/prva-pomoc/